Подробная пошаговая инструкция по заполнению данной карты . Типовую Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного. N 025/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. Считать утратившей силу Типовую инструкцию по заполнению . Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 8). Инструкцию по заполнению . Порядок заполнения медицинской карты учетная форма . Инструкция по ведению формы медкарты .

Приказ минздрава СССР от 3. Актуально в 2. 01. Российская Федерация.

Инструкция по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного . Руководство По Ремонту И Экспл Daf Ati 95*360. Инструкция по заполнению учетной формы . Приказом Минздрава СССР от 31 декабря 1987 г. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в .

Приказом Минздрава СССР от 31 декабря 1987 года N 1338;. В Типовой инструкции приведены краткие указания к заполнению форм первичной медицинской. Медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у). 030-П/у; N 8 - Инструкция по заполнению учетной формы N 025/У-04. Медицинская карта амбулаторного больного ф.025/у-87, ф.025/у-04 Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся. Медицинская документация — это документы установленной формы. Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к. N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и Инструкцию .

В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторно- поликлинических учреждениях, обеспечения ее унификации и достоверности УТВЕРЖДАЮ: 1. Новую форму медицинской карты амбулаторного больного ф. N 0. 25/у- 8. 7 (Приложение 1). Типовую Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного - ф. N 0. 25/у- 8. 7 (Приложение 2).

Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом Минздрава СССР от 0. N 1. 03. 0, подлежащий дальнейшему использованию в измененной редакции (Приложение 3). Список форм первичной медицинской документации, исключенной из перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР от 0. N 1. 03. 0 (Приложение 4). ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям органов здравоохранения: 1. Обеспечить с 1 апреля 1.

Впредь до издания новой формы медицинской карты амбулаторного больного вести учет на бланках ф. N 0. 25/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 0.

N 1. 03. 0 с необходимыми дополнениями до полного использования имеющихся запасов бланков. Провести инструктаж руководителей учреждений здравоохранения, врачей амбулаторно- поликлинических учреждений о порядке ведения новой формы медицинской карты амбулаторного больного. Осуществлять постоянный контроль за ведением медицинской документации, качеством лечебно- диагностического процесса. В случае неуточненного диагноза обязать заведующих отделениями обеспечить консультацию больных на 3 день заболевания. Главному управлению лечебно- профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР (тов. Калинин В. И.) в срок до 1 апреля 1. Управлению медицинской статистики Минздрава СССР (т.

Церковный Г. Ф.) в срок до 1 марта 1. Министру здравоохранения Украинской ССР т. Романенко А. Е.: 4.

Осуществить с 1 июля 1. Львова новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента. Обеспечить проведение подготовительной работы и систематического контроля за ходом эксперимента. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко т. Овчарову В. К.: 5. 1. Включить в план научно- исследовательских работ тему по апробации новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.

Разработать порядок организации медицинской помощи населению в условиях эксперимента и представить на утверждение в Министерство здравоохранения СССР к 1 апреля 1. Осуществить организационно- методическую и консультативную помощь учреждениям здравоохранения, участвующим в эксперименте. Подвести итоги эксперимента по внедрению новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента и представить результаты в Минздрав СССР до 1 марта 1. Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров. Считать утратившей силу Типовую инструкцию по заполнению . N 0. 25/у), утвержденную 2.

Контроль за исполнением приказа возложить на Начальника Главного управления лечебно- профилактической помощи Минздрава СССР тов. В. И. Калинина. Министр здравоохранения СССР Е. И. ЧАЗОВ Обследование 1. Масса тела 3. Острота зрения 4. Внутриглазное давление 5. Острота слуха 6. Пневмотахометрия 7.

Артериальное давление 8. Осмотр полости рта (состояние зубов) 1. Анализ крови: СОЭ НВ сахар 1. Анализ мочи: на белок 1.

Флюорография 1. 3. Маммография 1. 4. Гинекологический осмотр со взятием мазка 1. Пальцевое исследование прямой кишки ЛИСТ Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

Примечание: 1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется: - в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. N 0. 81/у); - в кожно- венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. N 0. 65/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 0. 65- 1/у); - в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. На фельдшерско- акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно- поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей- специалистов.

Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям - старшие медицинские сестры. Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств.

Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав.

Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому. Долговременная информация о больном.

Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком . При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак . Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т. Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком .

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случае, когда поставленный и записанный на . Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на .

Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 1.

ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно- профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1. N 1. 03. 0 (с изменениями на 2. Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно- профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1. N 1. 03. 0(с изменениями на 2. Модифицированная инструкция должна быть утверждена руководителем учреждения.

Срок действия с момента утверждения. В Типовой инструкции приведены краткие указания к заполнению форм первичной медицинской документации, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения СССР от 0.

N 1. 03. 0. Указания расположены в порядке перечня, утвержденного приказом. К большей части документов, не нуждающихся в детальном разборе, даны краткие аннотации, к некоторым, обеспечивающим заполнение отчетов, - более подробные. По ряду документов, применяемых в специализированных службах (противотуберкулезной, онкологической, психиатрической и наркологической), более подробные инструкции изданы отдельно.

Отдельно изданы и указания по заполнению врачебных свидетельств (фельдшерских справок) о смерти, свидетельств о перинатальной смерти. Целью издания инструктивных указаний является обеспечение единообразия ведения первичной документации в лечебно- профилактических учреждениях и тем самым обеспечение достоверности составляемых на их основании отчетов. Медицинская первичная документация, используемая в стационарах Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма N 0. Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу. Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения.

В родильных отделениях и роддомах ведется журнал по форме N 0. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по ф. N 0. 02/у. В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации. Графы 4- 7 заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы, или выписки из медицинской карты (ф. N 0. 27/у), если больной направлен другим лечебным учреждением. Графы 1. 1- 1. 2 заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного. Графы 1. 3- 1. 4 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных.

На больных, которым отказано в госпитализации, также подробно заполняются графы 4- 7, 1. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар). Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно. Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма N 0.

Журнал ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения (палаты) для беременных и рожениц. В этот журнал, кроме беременных и рожениц, записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров. Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. N 1. 13/у), полученной из женской консультации.

Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (форма N 0. Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности. В журнале на каждую поступившую женщину отводится не менее 4- 5 строк. Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родившихся вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары. Медицинская карта стационарного больного (форма N 0.

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.). Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на второй странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз.

При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко- дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко- день. Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 0. 04/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. N 0. 66/у), после чего карта сдается в архив учреждения. Медицинская карта прерывания беременности (форма N 0.

Заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта, на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта. Строка . На женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется медицинская карта прерывания беременности (ф. N 0. 03- 1/у), на гинекологических больных - ф.